LUKA BAKAR

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR


1. Konsep Dasar Medis
1.1Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahan kimia dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (prost bite). Luka bakar ini dapat mneyebabkan kematian atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (kapita selekta kedokteran, 1999 : 365).
Penyulit yang mungkin timbul pada luka bakar adalah antara lain gagal ginjal akut, oedem paru, SRC (Systemic Inflamasi Response Synorome), infeksi dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.
Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan, selain itu letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepatan penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher dan tangan sulit dalam perawatannya antara lain karena mengalami kontraktur.

1.2Etiologi
1.2.1Thermal : air panas, api, panas permukaan
1.2.2Kimia : asam, alkali, dan lainnya
1.2.3Radiasi : terapi dan sinar ultraviolet
1.2.4Electrik



1.3Patofisiologi
Cedera termis menyebabkann gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok yang dapat menimbulkan asidosis, nesrosis tubuler akut dan disfungsi cerebral. Kondidi – kondidi ini dapat dijumpai pada fase akut, syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.
Dengan kehilangan kulit sebagai sawat luka sangat mudah untuk terinfeksi selain itu. Dengan kehilangan kulit luas terjadi penguapann cairan tubuh yang berlebihan, penguapan cairan tubuh disertai pengeluaran pengeluaran urine protein dan energi sehingga terjadi gangguan metabolik.
Jaringan necrosa yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ tubuh seperti hepar dan paru (ARDS) yang berakhir dengan kamatian.
Reaksi inflamasi yang berlebihan atau berkepanjangan akibat luka bakar dapat menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional. Kondisi ini menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hiper tropik) kontraktur, deformitas dan sebagainya.

1.4Klasifikasi luka bakar
1.4.1Menurut kedalamannya
1)Derajad I (Luka bakar superfisial)
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan dermis, luka bakar derajad ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7 hari, gambaran yang nampak adalah kulit berwarna kemerahan (eritema).
2)Derajat II (Luka bakar dermis)
Luka bakar derajat II mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa seperti sel epitel basal kelenjar sebusea. Kelenjar keringat dan folikel rambut. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh dalam 10 – 25 hari oleh karena ada kerusakan kapiler dan ujung saraf dermis. Luka bakar derajat II ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibanding luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik yang timbul bila berisi cairan eksdat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi.
Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisi alis dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10 –14.
Derajat II dalam, dimana kerusakan mengenai hampir selesai bagian dermis bila kerusakan lebih lama tergantung bagian dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel – sel kulit (biji epitel, stratum germinum, kelenjar keringat, kelenjar sebase dan sebagainya). Yang bisanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.
3)Derajat III
Luka bakar derajat III meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin sub kutil atau organ yang lebih dalam, karena tidak ada elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit (skin graff).
Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan tidak ada bula dan nyeri, karena sebagian besar saraf mengalami kerusakan.

1.4.2Menurut luasnya








Keterangan
Dewasa %
5 tahun %
1 tahun %
Kepala dan leher
Lengan dan tangan masing – masing
Dada dan perut
Punggung
Tungkai dan kaki masing – masing
Perineum dan genetalia
9
9
18
18
18
1
14
9
18
18
16
-
18
9
18
18
14
-

1.4.3Luka bakar dari berat – jaringan
1)Luka bakar derajat (kritis)
Luka bakar derajat II > 25 %
Luka bakar derajat III pada muka, tangan, kaki atau lebih 10% tempat lain.
Luka bakar yang disertai trauma jalan nafas, trauma luas jaringan linak dan fraktur.
Luka bakar karena listrik
2)Luka bakar sedang
Luka bakar derajat II 15 – 25%
Luka bakar derajat III < 10%, kecuali muka, lengan da kaki.
3)Luka bakar ringan
Luka bakar derajat II < 14%
Luka bakar derajat III < 12%

1.5Penatalaksanaan (Kapita Selekta Kedokteran, 1999 : 368-369)
1.5.1Prinsip Penanganan Luka Bakar (Kapita Selekta Kedokteran, 1999 : 368)
Penutupan lesi sesegera mungkin
Pencegahan infeksi
Mengurangi rasa sakit
Pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen didalamnya
Pembatasan pembentukan di dalam jaringan perut.
1.5.2Penanganan Pertama yang harus dilakukan pada saat kejadian adalah sebagai berikut :
Jauhkan korban dari sumber trauma
Padamkan api dan siramlah kulit yang panas dengan air
Pada trauma bahan kimia siram kulit dengan air mengalir
Mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin pada jam pertama, tindakan ini tidak dianjurkan pada luka bakar.
Tindakan selanjutnya sebagai berikut :
1)Lakukan resusitas dengan mempertahankan jalan nafas, pernafasn dan sirkulasi
2)Periksa cidera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cidera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan.
3)Berikan Analgetik
Analgetik yang efektif adalah morfin dan petidin secara intravena
4)Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil
Pencucian luka dilakukan dengan debridement dan memandikan pasien dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptik misalnya betadine atau nihas argenti 0,5%
5)Berikan antibiotik untuk mencegah dan mengatasi infeksi
Antibiotik bentuk krim lebih bermanfaat dari pada bentuk salep atau driment misalnya silver nitrate 0,5%, mafedine acetate 10%, silver sulfadiazin 1% atau gentamicin sulfat
6)Balut luka dengan menggunakan kasa gulung kering dan steril
7)Berikan serum anti tetanus / toksoid yaitu ATS 3.000 unit pada pada orang dewasa dan setengahnya pada anak-anak.

2. Konsep Dasar Medis
Aspek yang perlu dikaji :
2.1Aktifitas atau istirahat
2.1.1Adanya penurunan kekuatan
2.1.2Ketergantungan tentang gerak pada area sakit
2.1.3Gangguan massa otot perubahan tonus.
2.2Sirkulasi
2.2.1Terjadi hipotensi (syok)
2.2.2Penurunan nadi perifer disstal pada ekstremitas yang cedera
2.2.3Tochicardi
2.2.4Disaritmika
2.2.5Pembentukan odema jaringan
2.3Pola makan atau nutrisi
2.3.1Odem jaringan tubuh
2.3.2Anoreksia, mual atau muntah
2.4Rasa nyaman
Berbagai nyeri, luka bakar derajat I secara exterm sensitif untuk disentuh, ditekan, digerakkan udara dan perubahan suhu, luka bakar derajat II sangat nyeri, respon nyeri tergantung pada keutuhan ujung syaraf, luka bakar derajat III tidak nyeri .
2.5Respirasi
2.5.1Sesak, batuk, mengi, partikel dalam sputum, ketidak mampuan menelan, sianosis, indikasi secara interaksi
2.5.2Pengembangan thorax mungkin terbatas pada adanya luka bakar dilingkar dada.
2.5.3Jalan nafas atau tridor.
2.5.4Bunyi nafas, gemericik (oedem paru) , strior (odem laring), sekret jalan nafas dalam (ronchi)

2.6Neunosensori
2.6.1Kegemukan
2.6.2Perubahan orientasi efek, perilaku
2.6.3Perubahan reflek tendon dalam (RTD) pada cedera ekstrimitas
2.6.4Aktifitas kejang
2.6.5Laserasi, kerusakan retina, penurunan ketajaman penglihatan
2.6.6Ruptur membran timpani
2.6.7Paralise

2.7Diagnosa Keperawatan
2.7.1Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-kapiler dan atau hipovolemi
1)Hasil yang diterapkan
Pernafasan lambat dan teratur
Jalan nafas bersih
Gas darah arteri dalam batas normal
2)Intervensi
Kaji status pernafasan
Pantau bunyi nafas setiap 1 jam, observasi terhadap penurunan bunyi nafas takipneau, dispneu, batuk, sianosis
Pantau gas darah arteri dan tanda vital
Pertahankan jalan nafas paten : lakukan penghisapan orotrakeal bila dibutuhkan, porsi klien untuk vertilasi optimal.
Pantau ventilasi mekanis dan letak serta fungsi yang besar dalam 1 jam
Bantu klien ubah posisi setiap 2 jam dan latihan dalam 1 jam
Berikan periode istirahat, hindari pekerjaan yang terlampaui berlebihan serta pantau aktifitas sehari – hari jika dilakukan.


2.7.2Kekurangan volume cairan berhubungan dengan luka bakar
1)Hasil yang diharapkan
Masukkan seimbang dengan haluasan
Turgor seimbang dengan haluasan
Membran mukosa lembab
2) Intervensi
Pantau dehidrasi
Pertahankan puasa dengan elektrolit
Berikan casran pasenderal dengan elektrolit
Pantau masukan dan haluaran setiap 4 jam
Pantau kateter invelling dan sistem drainese gravitase tertutup
Ukur haluaram tiap 4 jam, laporkan jika kurang dari 30 cc/jam pada orang dewasa : 1 – 5,5 cc/kg/jam pada anak kecil.
Observasi hematuria
Pantau BUN, kreatinin, berat jenis urine
Timbang BB tiap hari, waktu, pakaian, timbangan yang sama
Pantau kenyamanan mental tiap 8 jam.
2.7.3Perubahan perfusi jaringan, kardiopulmonal, yastrointertinae, perifer, gijal, cerebral yang berhubungan dengan hipovolemia atau oedem
1)Hasil yang diharapkan
Perfusi jaringan adekuat ditandai oleh TTV normal, masukan dan haluaran seimbang, hasil laboratorium dan gas darah arteri normal
Pernafasan lambat teratur
Denyut nadi perifer teraba
Turgor kulit membran mukosa normal




2) Intervensi
Kardiopulmonal
Kaji tanda dehidrasi : turgor kulit jika dapat, membran mukosa, penurunan haluaran urine
Pantau vitak setiap 2 jam
Pantau CUP
Pantau disaritmia
Berikan pengganti darah jika diinstruksikan
Pantau JDL, Elektrolit, Gas Arteri
Dorong gerakan tungkai jika dapat, untuk meningkatkan saluran balik vena
Gastrointestinal
Kaji bising usus tiap 4 jam, ukur lingkar perut jika bising usus ada
Observaasai nausea atau muntah
Pantau fungsi selang nasogastrik
Pertahankan fungsi usus dan feces.
Perifer
Pantau warna, suhu, gerakan , sensasi dan ekstrimitas
Pantau denyut nadi tiap 4 jam
Berikan kehangatan pada ekstremitas
Kaji tanda – tanda bagian betis, nyeri tungkai atas, oedem
Ginjal
Pertahankan puasa
Berikan cairan parenteral dengan elektrolit jika diinstruksikan
Pantau masukan dan haluaran tiap 4 jam
Kaji turgor kulit terhadap dehidrasi
Pantau BUN, BJU, dan kreatinin
Timbang BB tiap hari.

Serebral
Kaji tingkat kesadaran tiap 8 jam
Kaji status persyaratan
Pantau gas darah
2.7.4Potensial infeksi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan priner, trauma
1)Hasil yang diharapkan
Area luka bakar mulai pulih secara adekuat
Suhu normal
Nilai lab dalam batas normal
Jaringan sekitar bersih dan utuh
2)Intervensi
Pertahankan tindakan pencegahan isolasi dan teknik aseptik
Pantau tanda vital tiap 2 – 4 jam
Pantau tanda infeksi
Pantau hemodinamik infasif dan kateter uretra terhadap infeksi
Kultur jika diidentifikasikan
Kaji nilai lab : DI, urinalisa, elektrolit
Batasi pangunjung
Berikan antibiotik topikal atau sutemik jika diindikasikan
Pantau adanya sepsis, deman, takipnea, perubahan sensori, penurunan trombosit, hipoglikemia.
Lakukan terapi luka bakar


DAFTAR PUSTAKA


Barbar Engram (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Medikal Bedah, Volume 1

Marylin Dongoes (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Purnawan Djunaedi, dkk (1999), Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Media Eusculapius, FKUI, Jakarta.